Aanmelden bij EDT Maastricht

 



Op deze pagina kunt u zich aanmelden voor een intake-gesprek. Uw gegevens worden beveiligd verzonden (zie onderaan deze pagina).
Uw aanmelding is geheel vrijblijvend, maar een gemaakte afspraak moet wel tijdig worden afgezegd! De kosten van een intake-gesprek worden net als de andere kosten door ons gedeclareerd bij uw zorgverzekeraar.

Alvorens u aan te kunnen melden, heeft u een geldige verwijzing nodig voor specialistische ggz. (Wat is een geldige verwijzing?)

Jeugd-aanmeldingen zijn niet meer mogelijk bij ons.

Na het invullen gelieve u te drukken op de knop 'Aanmelden', onderaan op deze pagina.

Zie ook onze informatie over wachttijden en over kosten.



Als u zich reeds aangemeld heeft en u wilt later nog iets toevoegen, bijvoorbeeld een verwijsbrief, dan gelieve gebruik te maken van ons beveiligde berichtenportaal.

 
 
Achternaam:
Tussenvoegsels:
Indien gehuwde vrouw, geboortenaam (indien niet reeds hierboven vermeld):
Voorletters:
Geboortedatum (bijv: 21/3/1970):
Geboorteplaats:
Burgerlijke staat (bijv.: gehuwd):
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Land (indien niet NL):
Telefoon (ook eventueel 06):
Noodnummer telefoon bij geen gehoor:
Van wie is het noodnummer / telefoonnr bij geen gehoor:
Email:
Burger Service Nr. (voorheen: SoFi):
Zorgverzekering bij:
Polisnummer:
Huisarts:
Korte omschrijving van het probleem:
Wat zou voor u het doel zijn van een behandeling bij ons?
Wat is uw hoogste afgeronde opleiding?:
Hoe is uw huidige woonsituatie? (bijv. alleenstaand, zonder partner met kinderen, met partner zonder kinderen, thuiswonend bij ouders, etc.):
Heeft u nog speciale wensen of opmerkingen?:

Hieronder kunt u maximaal twee bestanden meesturen (NB: samen niet groter dan 5 MB !), liefst een scan van uw identiteitsbewijs en/of een doorverwijzing. (Indien u geen documenten kunt inscannen, dan dient u deze documenten in ieder geval mee te nemen op het eerste intake-gesprek).
U kunt ook op een later tijdstip de gevraagde documenten beveiligd naar ons toezenden via onze brievenbus.
Hoe veilig is het verzenden van informatie naar EDT Maastricht?


Bestand 1:
Bestand 2: